Разбор пациента с комментариями. Взаимодействие врачей ортодонта и невролога.

Пациент, 1987 г.р., обратился к врачу-ортодонту с жалобами на повышенную стираемость зубов.

В анамнезе плоскостопие, сколиоз. Ранее ортодонтическое лечение не проходила.
При осмотре выявлены признаки перегрузки зубочелюстной системы: повышенная стираемость передней и боковых групп зубов, трещины эмали, множественные рецессии (рис. 1).

На компьютерной томограмме (рис.2) заметна убыль костной ткани в области вестибулярной поверхности фронтальных и боковых зубов, небный наклон премоляров и клыков, что явилось причиной сужения верхнего зубного ряда.
При пальпации жевательные мышцы определяются как отдельные средней плотности фиброзированные волокна, что говорит о длительно существующей гиперфункции. В области ВНЧС справа и слева, при аускультации прослушиваются щелчки и крепитация. МРТ ВНЧС: признаки начальных проявлений артроза, переднее смещение суставного диска справа без репозиции.
При мануальном мышечном тестировании мышц, ассоциированных с зубо-челюстной системой, определяется гипотония подвздошно-поясничной, грушевидной и квадратной мышцы поясницы справа. При сжатии зубов н а валиках нормотоничность показали квадратная мышца поясницы и подвзошно-поясничная мышца. Грушевидная мышца усилилась при смещении нижней челюсти влево. При таком глобальном вовлечении зубочелюстной с истемы пациента брать на ортодонтическое лечение без предварительной коррекции нельзя.
При консультации функционального невролога использовалась методика ПДТР, мышечное тестирование и специфические тесты.

Дополнительно в анамнезе: в детстве падение на передние верхние зубы и их удалили, очки с детства (близорукость), есть проблемы с ЖКТ (то частый стул 4р/д, то может быть запор), в последнее время стало укачивать в транспорте.
Сколиоз (ставят 3 ст., но визуально не больше 10 градусов), проблемы начались с 6-7 лет, плоскостопие с детства.
Мышечное тестирование дополнительно – ротаторы (малые круглые и грушевидные мышцы) гипотонус, реакция переключения при сжатии зубов (данная реакция описана в методике ПДТР).
Выявлено: В шаговой пробе при сжатии зубов – разворот влево.
Дисфункции: проблема периодонта зуба 43 (клык справа внизу), связь с односторонним кручением таза справа, вовлечение симфиза и много мышц реакторов, включая глазные. Эти мышцы, вероятно, участвуют в компенсации, так как по функции, они почти всегда функционально перегружены.
Также: вовлечение ВНЧС через повороты головы, шилоподъязычную и илиолюмбальную связки слева.
Грудопоясничный переход (последовательность сгибания), Т7 позвонок (последовательность разгибания), дисфункции первичная/вторичная: бугорно-бедренная связка/крестцово-остистая, шило-подъязычная / бугорно-бедренная справа. Позвонок С7 (последовательность разгибания). Дисфункция последовательности говорит о проблеме нормального движения в позвоночнике, в данном случае, весь позвоночник работает не как единое целое, а поделён нервной системой на три части, имеющие разное управление.
Ещё: компенсаторые мыщцы реакторы — подзатылочные мышцы и мышцы, участвующие в глотании.
Приоритетная причина: травма на нёбе- рецептор отражённой боли парасимпатика, пара на крестце- симпатика. Есть ещё два реактора –мыщцы, выполняющие движения челюсти.
Итог: все основные мышцы в нормотонусе, тонус не меняется при провокациях зубочелюстной системы.

Возможное развитие событий:
первичная травма нёба (вероятно, при травме зубов) запустила компенсацию верх-низ, позвоночник вторично приспособился, так как есть три различные дисфункции последовательности его движения. Связь компенсации верх-низ, первичная внизу, а вторичная вверху или наоборот, прослеживается несколько раз в разных слоях компенсаций на уровне связок таза и подъязычной области.
Выводы: причина гипертонуса жевательной мускулатуры и, как следствие, сужения верхнего зубного ряда и перегрузки зубов, в первичной травматизации на нёбе, которая запустила не только мышечный дисбаланс верхней и нижней частей тела, но и создала новый паттерн движения в позвоночнике, который привёл к сколиозу. В сложившейся ситуации, после коррекции методикой ПДТР всех слоёв условно-патологических рефлексов, пациенту рекомендуется каппа для перепрограммирования мышц, связанных с движениями челюсти (ношение не меньше месяца) с дальнейшей коррекцией прикуса у врача-ортодонта.
Число вовлечённых условно-патологических рефлексов и входящих в них структур косвенно говорит о давности первичной травмы.

Ещё один клинический случай совместного лечения врача-Ортодонта и функционального невролога
Пациент, 12 лет, профессионально занимается баскетболом.
Ортодонтический анамнез: наблюдается у ортодонта с 8 лет. В лечении использовались съемные механически действующие и функциональные аппараты. Диагноз: дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, сужение, укорочение верхнего зубного ряда. После прекращения лечения через полгода аномалия вернулась в исходное состояние. Раз в полгода проходил лечение у остеопата. В настоящий момент было принято решение переходить на несъемную ортодонтическую технику, с предварительным лечением у функционального невролога по методике П-ДТР.

Ортодонтический диагноз: дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, сужение, -укорочение верхнего зубного ряда, гипертонус жевательной мускулатуры (рис. 1)
При диагностическом входящем тестировании врачом-ортодонтом было выявлено состояние гипотонии квадратных мышц поясницы, подвздошно-поясничных и грушевидных мышц. В связи с тем, что у пациента зубочелюстная аномалия обусловлена повышенным тонусом жевательной мускулатуры, было принято решение провести повторный мышечный тест при сжатии зубов. Восстановление рефлекторной активности произошло у квадратной мышцы поясницы и подвздошно- поясничной.
Пациент отправлен на лечение к функциональному неврологу перед началом ортодоничекого лечения.
Жалобы – боли в области левого колена при игре в баскетбол ( ставят болезнь Осгуда-Шляттера), очень сильно краснеет после физической нагрузки, головные боли (со слов пациента, связь с криками на перемене в школе), задержка речи с 4-х лет.
В анамнезе: в родах – кесарево и эпидуральная анестезия(мама), коньюктивит в роддоме и были назначены а/б. Слабое место с детства – ЖКТ, много плакал.
Травмы: Шрам подбородок 2 года, удар санками в переносицу, перелом ноги нижняя треть м/б кости.
В маршевой пробе- небольшое отклонение вправо.
Тестирование- гипотонус ротаторов с 2-х сторон(грушевидная, малая круглая), мышц кора.
Выявлено: кручение плечевого и тазового регионов вправо компенсирует правую сторону, но перегружает переднюю крестообразную связку, возможно, это причина Осгуд-Шляттера, так как эта связка рефлекторно выключает квадрицепс (данная рефлекторная связь описана в методике П-ДТР), но это только вершина айсберга. На самом деле, это кручение компенсирует краниальные проблемы вертикального стрейна черепа, тилта головы влево, 4 последовательности позвоночника (это много, возможно, это объясняется тем, что пациент активно занимается спортом), множеством функционально-перегруженных мышц (мышцы реакторы в терминологии методики П-ДТР) и связочной проблемой второго поясничного позвонка. Именно с этого уровня начинается дисфункция, которую организм «закрывает», включая ещё парасимпатику отражённой зоны боли тонкого кишечника (возможная связь с проблемами ЖКТ), паховые связки и связки области мечевидного отростка. Компенсация, в этом случае, находится на крестовидном шве верхней челюсти — рецепторы отражённой боли симпатики и рецепторы органа Гольджи. Именно поэтому попытки расширить верхний зубной ряд ортодонтом ранее приводили к рецидиву.
После коррекции нарушений пациенту был установлен НОА (несъемный ортодонтический аппарат для разобщения прикуса и депрограммирования жевательной мускулатуры), и брекет-система на нижний зубной ряд (рис 2).
При визите через месяц (рис.3) произошла нормализация положения нижней челюсти, боковые зубы, которые не имели возможность нормально прорезаться, полностью прорезались, нижняя челюсть в области боковых зубов смыкается с верхней, перекрытие в переднем отделе нормальное. При мануальном мышечном тестировании квадратные мышцы поясницы, подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы сохраняют нормальный мышечный ответ. Боли в колене ушли.Такой результат в такой короткий промежуток времени стал возможен только благодаря совместной работе врача-ортодонта и невролога.
Клинический случай совместного лечения пациента врачом-ортодонтом и функциональным неврологом
Пациент, мужчина, 1971 г.р. Обратился к врачу-ортодонту с жалобами на неправильное положение зубов, повышенную стираемость и скрежет зубами по ночам. Ранее ортодонтическое лечение не проходил. При осмотре выявлены следующие нарушения: аномалия прикуса в 3-х плоскостях: сагиттальной – дистальная окклюзия, 2 класс 1 подкласс (рис. 1), вертикальной – глубокое перекрытие и другие признаки перегрузки ЗЧС: продольные трещины эмали, повышенная стираемость передней и боковой групп зубов, множественные рецессии (рис. 2) и в трансверзальной плоскости – смещение средней линии, сужение верхнего и нижнего зубных рядов (рис. 3).

Открывание рта без ограничений, девиация вправо, щелчков в области ВНЧС не наблюдается. Жевательные мышцы при пальпации плотные, безболезненные, в некоторых участках определяется фиброзирование. Крыловидные карманы при пальпации резко болезненны, преимущественно слева.
При первичном осмотре и проведении ММТ врачом-ортодонтом мышц, вовлеченных в проблемы ЗЧС выявлено: гипотонус подвздошно-поясничных мышц и квадратных мышц поясницы. При сжатии зубов в положении привычного смыкания ППМ и КМП усиливаются. Грушевидные мышцы изначально в гипертонусе, реакции на сжатие зубов нет. Так как в процессе ортодонтического лечения необходимо убрать вовлечение ЗЧС в нормализацию тонуса основных мышц, пациент был направлен к функциональному неврологу. Нормализация окклюзии врачом-ортодонтом проводится с помощью несъемной техники-эджуайз (брекет-система), преимущественно с помощью техники легких и сегментарных дуг.
При сборе анамнеза врачом-неврологом выявлено: в 5 лет – аппендэктомия, позже тонзилоэктомия, сезонная экзема с 11-ти до 26 лет, паховая грыжа с 2-х сторон (операция), геникомастия (операция), боль в коленях. С 16-ти лет со слов пациента – периодически видит «как в тумане», может упасть. Последние 8 лет нестабильный стул. Периодически повышенная потливость равномерно везде.
Визуально: поперечное плоскостопие, вальгусная деформация стопы слева, кручение грудной клетки вправо, категория таза 1-я справа.
ММТ: мышцы кора не работают, ротаторы в гипертонусе.
Найдено: шрам после аппендэктомии при повороте головы налево – приоритетная зона первичных нарушений рецепторов (зона отраженной боли органа – симпатический ответ, пара – зона отраженной боли органа – парасимпатический ответ кишечник слева, компенсация связками таза в нутации – крестцово-остистая справа и крестцово-бугорная слева. Кроме этого, в компенсаторный паттерн включены поворот головы вправо, зубочелюстная система (двиг нижней челюсти вправо, верхней челюсти влево и свой приоритет ноцицепции), кручение грудной клетки на уровне 3-го ребра, кручение таза и области грыжи справа, крестообразная связка колена слева. Работа проводилась однократно, использовалась методика ПДТР (P-DTR ) и авторский алгоритм работы с зубочелюстной системой на основе этой методики.

Результат: Мышцы кора включились, ротаторы и другие группы мышц в нормотонусе.

На этапе коррекции окклюзии врачом-ортодонтом проводилось повторное ММТ основных мышц, связанных с ЗЧС. Грушевидные мышцы в нормотонусе, ППМ и КМП в нормотонусе. Окклюзия нормализована (рис. 5), глубина перекрытия в норме (рис. 6), зубные ряды нормального размера и формы (рис. 7), пациент проходит завершающий этап лечения.
Общий срок ортодонтического лечения в среднем уменьшен на 6 месяцев.